"Quando a gente fala, 'isso são sintomas da menopausa, vamos começar a terapia hormonal', a paciente sempre pergunta, 'mas será? E o risco de câncer?'"
"Aí a gente explica o risco, ela entende. Três meses depois, ela volta dizendo, 'nossa, se soubesse tinha vindo antes'.
"Para as ondas de calor, elas falam, 'tirou com a mão, doutora, aquele remédio que a senhora me deu. A senhora é ótima'. E não sou eu que sou ótima. É que o hormônio é muito efetivo em reduzir esse sintoma."
A terapia a que a ginecologista Lúcia Costa Paiva se refere é a terapia hormonal da menopausa (THM), indicada a algumas pacientes durante a pré e a pós menopausa.
A THM consiste em repor hormônios — principalmente o estrogênio, usado isoladamente ou combinado com progesterona — que caem de forma abrupta na menopausa e são responsáveis por sintomas como ondas de calor, suores noturnos, insônia, secura vaginal e alterações de humor.
A relação com o câncer muda de acordo com o tipo do tumor. No útero, em mulheres que ainda o têm, o estrogênio usado sozinho pode estimular o crescimento do tecido que reveste o órgão e aumentar o risco de câncer — por isso a progesterona entra no tratamento, funcionando como uma espécie de proteção.
Já no câncer de mama, o cuidado é outro: existem tumores que "se alimentam" de hormônio para crescer, e por isso a THM é contraindicada para quem já teve esse tipo específico de câncer.
A preocupação em si, é válida, mas deve-se também considerar o tamanho do risco calculado para as demais mulheres: um estudo de grande repercussão no início dos anos 2000 sugeriu que a THM aumentava bastante as chances de câncer de mama, mas pesquisas posteriores mostraram que esse resultado foi distorcido por características da população estudada — e que, na prática, o risco real para a maioria das mulheres é bem menor do que se imaginava.
Em fevereiro deste ano, a Food and Drug Administration (FDA), agência federal dos Estados Unidos que controla a segurança e eficácia de alimentos e medicamentos no país, aprovou mudanças na rotulagem de seis remédios usados nesse tipo de terapia.
Nos novos rótulos, foi retirado um retângulo preto que delineava alertas sobre riscos de câncer de mama, doença cardiovascular e demência associados ao uso desses medicamentos. O retângulo preto representa o mais severo alerta de segurança usado pela FDA na rotulagem de remédios.
A decisão da agência americana é importante, dizem especialistas.
Desde o início do milênio, quando um estudo de grande porte envolvendo várias universidades americanas relacionou o uso da terapia hormonal da menopausa ao câncer de mama, um grande temor tomou conta de médicos e pacientes em todo o mundo.
Investigações subsequentes encontraram falhas no estudo original e inúmeros novos estudos concluíram que, em geral, os riscos da THM são menores do que os seus benefícios.
Entre pacientes e profissionais de saúde, no entanto, o medo persiste. Inclusive no Brasil.
Um estudo brasileiro com 1.500 participantes publicado em 2022 revelou que entre as mulheres que haviam procurado um médico com sintomas da menopausa apenas 22% tinham recebido indicação de THM. E embora medicamentos da THM no Brasil não contenham um alerta similar ao que era adotado pela FDA, médicos brasileiros dizem que a mudança na rotulagem americana é positiva e pode influenciar opiniões no país.
A decisão seria um passo positivo na dissipação desse medo, diz à BBC News Brasil a professora titular de ginecologia da Universidade de Campinas (Unicamp) Lúcia Costa Paiva. "Há muito tempo esperávamos alguma coisa nesse sentido, vai nos ajudar dando mais segurança para as mulheres procurarem o tratamento e deve ajudar até os próprios médicos porque nem todo médico está bem informado em relação aos avanços da terapia hormonal da menopausa."
Mas há algumas ressalvas, diz o endocrinologista Alexandre Hohl. "A gente tem que cuidar para não achar que todas tem que usar porque tem mulheres que talvez não tenham benefício de usar. E que não precisam."
"Tem de ter cuidado para não achar que hormônio é inócuo. Hormônio pode ter riscos."
Nessa reportagem, com a ajuda de especialistas, tentamos responder a algumas perguntas.
Os médicos ouvidos pela BBC News Brasil são claros: em casos onde a THM é indicada, não há razão para ter medo, desde que a terapia seja feita com acompanhamento médico e exames anuais (mamografias, por exemplo).
Eles também esclarecem: quais são os riscos da terapia? Quando ela é e quando não é indicada? Mulheres cujas mães ou irmãs tiveram ou têm câncer de mama podem fazer a terapia hormonal da menopausa? Quando começar e quando parar?
Ouvimos ainda depoimentos de mulheres que tiveram experiências contrastantes fazendo a terapia hormonal, positiva e negativa.
Mas vale esclarecer que esta reportagem trata da terapia hormonal da menopausa e não das terapias hormonais com fins estéticos, cada vez mais usadas por mulheres e homens no Brasil. O uso indiscriminado dessas terapias é visto com preocupação por profissionais ouvidos pela BBC News Brasil. Segundo eles, essas práticas podem trazer complicações como trombose, tumores no fígado, hipertensão, infarto e cálculos renais.
Como as brasileiras veem a terapia hormonal?
As atitudes de mulheres brasileiras em relação à terapia hormonal hoje contrastam muito, diz à BBC News Brasil o professor de endocrinologia e metabologia da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) Alexandre Hohl.
"Se o objetivo é exclusivamente estético, parece que o medo some", comenta. "Então, de um lado temos as mulheres que se permitem tudo, muitas vezes jovens, que põem um monte de hormônio no corpo desnecessariamente, e do outro, aquelas que chegam à menopausa, eventualmente com sintomas e ficam com receio por uma informação que é apenas parcialmente verdadeira."
A informação "parcialmente verdadeira" está no estudo Women's Health Initiative, ou WHI, publicado na revista científica New England Journal of Medicine em 2002.
O estudo, de que participaram 16.608 mulheres, investigou os riscos e benefícios da terapia hormonal à base dos esteroides sexuais femininos estrogênio e progesterona para mulheres saudáveis na pós menopausa. Entre seus autores estavam pesquisadores da Stanford University, Ohio State University e University of Massachusetts.
"Foi um divisor de águas, que mudou a história do que se fazia na medicina", diz Hohl, que também é diretor do Departamento de Endocrinologia Feminina, Andrologia e Transgeneridade da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).
Quando foi publicado, o WHI foi notícia em todo o mundo. Terapia hormonal causa câncer de mama, diziam as manchetes. "O que aconteceu? Não só no Brasil como no planeta inteiro, a utilização de reposição hormonal da menopausa caiu severamente do dia pra noite", conta Hohl.
"Era um estudo com muitos problemas, com mulheres mais velhas, parte delas era fumante, e se usava um hormônio que vinha da urina de éguas prenhas. Mas foi publicado: aumenta o risco de câncer de mama." Nas décadas seguintes, vieram vários estudos falando dos benefícios da reposição hormonal, explica Hohl.
Hohl explica que quando os pesquisadores separaram as mulheres mais jovens, as que não fumavam, as que não tinham contra-indicações, o risco de câncer não apareceu. "Quando você olha de hoje para trás, tem muito mais evidência científica a favor da reposição nas mulheres que precisam do que contra. Só que o medo foi instalado durante duas décadas."
Quais são os riscos reais da terapia hormonal?
Como dizia o endocrinologista, a informação de que a THM aumenta o risco de câncer de mama é parcialmente verdadeira. Qual seria, então, a porção verdadeira dessa afirmação?
O risco de câncer está lá, diz Hohl. "É uma contra-indicação absoluta a mulher que tem câncer de mama em atividade ou teve câncer de mama usar a terapia hormonal, isso tem que ficar muito claro."
"Então, sempre que tivermos uma mulher que vai fazer uma terapia hormonal da menopausa, informação [sobre o histórico], é essencial", diz.
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Depois, a paciente precisa ser acompanhada. Na consulta, o médico analisa riscos e benefícios, e prescreve exames que devem ser feitos no mínimo anualmente, como ultrassom de mama e a mamografia.
"A gente sabe que a terapia de reposição hormonal pode aumentar um pouco o risco de câncer de mama, mas isso está relacionado com o tipo de hormônio que se usa, com a dose - com a dosagem correta o risco é menor -, o tempo de uso também influencia", diz o presidente da Comissão Nacional Especializada de Climatério da Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo)
Paiva aponta que se sabe que pode haver um aumento do risco relacionado com tudo isso mas ainda assim o aumento é muito pequeno. "É um caso extra de câncer de mama para cada mil mulheres usando a terapia hormonal por um ano."
"Se a gente pegar dois grupos de mulheres (na menopausa), mil mulheres que não usam hormônio e mil mulheres na menopausa que usam hormônio, já existe uma taxa normal de câncer de mama que toda mulher tem porque é mulher e tem mama. No grupo com THM vai ter um caso a mais, uma em mil."
A porcentagem é muito, muito baixa, diz a ginecologista. "Então o risco de câncer de mama é muito baixo e se ela está procurando a terapia por ter sintomas, ela vai ter muito mais benefício do que risco."
Algumas mulheres, no entanto, terão sintomas e não poderão fazer a terapia hormonal.
Quando terapia hormonal é contra-indicada?
Nem toda mulher na menopausa pode fazer tratamento com os esteroides sexuais estrogênio e progesterona. Vimos, por exemplo, que ter câncer de mama ou ter tido câncer de mama é uma contra-indicação absoluta. "Nenhuma chance", diz Hohl.
Ele lista as outras contra-indicações:
- "(Ter tido) doença cardiovascular nos últimos seis meses. Então, se ela teve um infarto agudo do miocárdio, ou se ela teve um AVC nos últimos seis meses, é contra-indicação absoluta. E se ela teve há mais de seis meses, ela vai ser estratificada numa calculadora de risco para saber se ela pode ou não usar."
- "Se ela teve trombose, o que a gente chama de trombofilia, ela não pode usar. Mesmo que ela tenha muito sintoma. Se ela tiver alguma doença hepática em atividade - então ela está, sei lá, com uma cirrose -, pode usar? Não pode."
Mas e as mulheres cujas mães e irmãs tiveram ou têm câncer de mama? Podem fazer a THM?
Hohl esclarece: "Ter um parente ou uma parente de primeiro grau com câncer de mama não é contra-indicação. Se a mãe teve, se a irmã teve, não é contra-indicação."
Mas cada caso, ele prossegue, precisa ser avaliado individualmente. "São cenários muito diferentes, por exemplo, uma mulher que chega à menopausa aos cinquenta anos e tem duas irmãs que tiveram cancer de mama aos cinquenta anos de idade, e uma paciente que chega à menopausa aos cinquenta anos e a mãe dela teve cancer de mama aos oitenta anos de idade."
São cânceres com características diferentes, ele explica. "O que tem que ficar claro é, a contra indicação é a mulher ter tido ou ter câncer de mama. Ela não pode fazer. Todos os outros casos tem de ser individualizados, e por isso essa importância da consulta médica muito bem feita, para botar na balança a relação do risco e do benefícios."
Quando a THM é indicada?
Talvez o legado do WHI não seja de todo negativo. "Na década de 90, a gente dava hormônio sem nenhum critério", diz Paiva. "Aí a gente foi aprendendo que tem benefício mas tem risco também. Hoje, as indicações de THM são: melhora dos sintomas."
E os sintomas principais da menopausa, explica Paiva, são ondas de calor acompanhadas de sudorese, sono ruim decorrente das ondas de calor, ressecamento vaginal, dor para ter relação sexual, interferindo na sexualidade da mulher e fraturas por osteoporose.
A terapia hormonal também é indicada para mulheres que entram na menopausa muito cedo, abaixo dos 40 anos, diz a professora. "Por qualquer razão. Porque fez uma cirurgia e tirou os ovários, ou porque teve um câncer e precisou fazer uma quimioterapia etc."
Além de tratar os sintomas descritos por Paiva, a terapia hormonal da menopausa também traz alguns efeitos adicionais.
"Agora, tem o que a gente chama de benefícios secundários", a ginecologista explica. "Pode ser que melhore meu humor, eu ando meio triste, meio depressiva, meu risco de diabete vai diminuir, meu risco de doença cardiovascular vai diminuir, minha qualidade de vida vai melhorar, meu ânimo, ou meu cansaço pode melhorar. Mas isso não são indicações. A gente não prescreve terapia hormonal para o cansaço, para a disposição. A gente trata os sintomas", ressalta.
Há relatos, no entanto, de que alguns médicos estariam receitando a terapia hormonal à base de esteroides sexuais para pacientes na pré e pós menopausa que se queixam de perda de libido.
A endocrinologista Karen de Marca, presidente da SBEM, fala com preocupação do uso da terapia hormonal para esse fim. "Isso não é indicação", diz De Marca. Para ela, a perda da libido é algo que requer um olhar cuidadoso.
"Queixa de baixa libido é o tipo da queixa que você tem que esmiuçar na consulta. A libido diminui de fato, com a idade, não só na menopausa, ela surge antes da menopausa. Mas muitas vezes ela vem junto de um momento da mulher em que ela está muito sobrecarregada. Às vezes, são casamentos longos, depressão, ansiedade, filhos pequenos, excesso de trabalho. E ela começa naturalmente a ter outras prioridades."
Além de a baixa libido não ser uma indicação para a terapia hormonal, De Marca esclarece que, em sua experiência clínica, indicar o estrogênio muitas vezes não resolve o problema. "Tem vários fatores que vão fazer você ter libido, não é apenas você ter o hormônio presente no seu corpo. Você tem de ter um parceiro ou uma parceira que te estimule, você tem que se sentir confortável, estar com a mente relaxada. A libido da mulher é complexa."
"Eu atendo muita mulher acima dos 40 anos. E a grande maioria tem queixa de baixa libido. Mas a gente tenta conversar, resolver de outra forma, para não ficar entupindo (a paciente com remédios)."
Quando começar e quando parar a THM?
A orientação sobre o momento certo para começar e parar a THM — a chamada "janela de oportunidade" — vem mudando nos últimos anos, diz o endocrinologista Alexandre Hohl. Na primeira década após a publicação do WHI, as pacientes eram orientadas a iniciar a terapia em até cinco anos após o começo da menopausa.
"Depois, [o prazo] passou a ser dez anos. Hoje, a gente fala que essa janela é de dez anos, mas é possível reavaliar."
Hohl cita o exemplo de uma mulher que entrou na menopausa há 11 anos e ainda tem sintomas: "Não vou fechar essa porta. Vou individualizar. Se ela tem risco cardiovascular aumentado, a THM não é indicada."
O motivo é que, passado muito tempo sem o hormônio, reintroduzi-lo pode desestabilizar o revestimento dos vasos sanguíneos: "O problema é que quando tu fica muitos anos sem o hormônio e começa depois de muito tempo, esse esteroide sexual pode causar uma instabilidade no endotélio e aumentar o risco cardiovascular. Então essa mulher tem de estar com o endotélio muito seguro para eu achar que o benefício do hormônio é maior do que o risco de eventos cardiovasculares."
Nesses casos, ele faz uma avaliação com calculadoras de risco e exames específicos: "São cuidados que você tem de ter porque estamos falando da exceção — um grupo pequeno de mulheres que entraram na menopausa há mais de dez anos e ainda têm sintomas."
Quanto ao momento de parar, Hohl responde com uma frase que costuma repetir em aula: "Até a próxima consulta. Porque na próxima consulta a gente avalia riscos e benefícios."
Ele lista alguns cenários possíveis: "A paciente está bem, feliz, quer usar, não teve nenhum efeito adverso — você continua. Mas ela pode ter tido algum efeito adverso, aí você tira a terapia." Outro cenário: "Ela fez uma mamografia que encontrou uma lesão suspeita. A primeira coisa que se faz é tirar a reposição hormonal e investigar. Viu que não era câncer, pode até recomeçar. Viu que é câncer, ela tem de parar completamente."
E se não houver nenhuma intercorrência? "Você começou a reposição aos 45 anos e tem 65. Faz vinte anos que usa o hormônio. Você é obrigada a parar? Se tu estivesses aqui eu ia dizer: não, tu não tem obrigação de parar. Tem mulheres com 70, 75, 80 anos usando. É diferente de começar."
Poucas prescrições e remédios inacessíveis
Um estudo brasileiro com 1.500 mulheres publicado em 2022 revelou que entre as participantes que tinham sintomas da menopausa (87%) 52,1% receberam prescrição de algum tipo de medicamento. Quase a metade, portanto, saiu do consultório médico sem indicação de qualquer tratamento.
Do grupo que saiu com receita médica, apenas 22,3% receberam prescrição de THM. Os outros 29,8% receberam prescrição para outros remédios, como fitoterápicos, por exemplo. O estudo, publicado no Journal of Adult Women's Health and Medicine revelou também que entre as mulheres que fizeram a terapia, a duração média do tratamento foi oito meses.
Mulheres da classe A usaram o medicamento durante em média 24 meses, mulheres das classes D e E usaram a THM durante em média três meses. "Dois anos fazendo terapia hormonal é muito pouco, a gente sabe que os sintomas duram muito mais do que isso", comenta Paiva. "Três meses, então, é nada do ponto de vista da reposição hormonal, é o mesmo que não usar."
"Uma coisa que eu acho importante citar é a questão da disponibilidade dos medicamentos", prossegue a ginecologista. "A gente diz que é bom fazer a terapia hormonal, mas concretamente o tratamento não está disponível no Sistema Único de Saúde (SUS)."
"Ou seja, quando a paciente consegue ir ao médico e recebe uma receita, não faz o tratamento porque o medicamento não é distribuído gratuitamente."
Sônia e Ucha: duas experiências diferentes com o tratamento
Aqui vai uma versão reduzida e um pouco mais fluida, cortando repetições e apertando as transições:
Para saber na prática como a THM pode impactar a vida de algumas mulheres, a BBC News Brasil ouviu os depoimentos de Ucha Aratangy, que não se deu bem com a terapia, e Sônia Santos, que teve a qualidade de vida transformada por ela.
"A coisa que mais me afetou, eu acho que estava com 53 anos, foi esse calor, aquela queimação por dentro que é insuportável", lembra Sônia, hoje com 66 anos. "Eu falei, meu Deus, o que é isso? Depois lembrei que poderia ser a menopausa."
Sônia diz que era como se tivesse acabado de sair do chuveiro, completamente molhada. "Era suor de pingar. Às vezes eu estava na rua, trabalhando, era de passar vergonha. Como se eu tivesse feito xixi em público. E eu tinha isso a cada 15 minutos, teve um dia que eu contei. À noite também — você tira e põe todas as cobertas, senta na cama até aquilo passar. Aí deita para dormir, dali a 15 minutos começa de novo."
Ela ouvia falar da terapia hormonal, mas tinha medo: "Minha mãe teve câncer de pulmão, eu achava que ia desenvolver um câncer."
Depois de dois anos convivendo com os sintomas, decidiu conversar com a médica — disse que não queria fazer reposição, perguntou se havia outra saída. "Enquanto eu falava com a clínica geral, vinham as ondas de calor. Eu me levantava, agitada, dali a pouco me acalmava de novo", lembra. "A médica ficou olhando para mim, falou: a reposição foi feita para mulheres que estão sofrendo como você. Você está precisando muito. Ela me deu a receita. Ainda demorei um pouco, mas comecei a usar os adesivos."
"Minha qualidade de vida melhorou. Comecei a dormir melhor. Ainda tenho os calores, mas não tão frequentes." Sônia faz a terapia há dez anos — tentou parar, mas os suores voltaram fortes. "Fiz um check-up recentemente e o especialista reduziu minha dose pela metade. Depois vão dar mais uma olhada e eu vou ver se paro ou não. Agora estão dizendo que a gente pode ficar o tempo que for necessário."
Como Sônia, Ucha Aratangy também foi mais incomodada pelos fogachos. Ucha tem 58 anos, entrou na menopausa aos 53 e tentou a THM aos 54 — mas a experiência foi ruim.
"Meu ginecologista da vida toda sempre foi muito reticente com terapia hormonal, não via necessidade para mim", conta. "Meu principal sintoma foram os calores. Eu entrava em combustão espontânea muitas vezes por dia. À noite, acordava toda encharcada, era desesperador. Além disso, faço esportes, fui meio atleta, e senti que não conseguia mais manter meu corpo. Comecei a perder massa muscular muito fácil. Falei: não vou viver assim."
Por sugestão de uma amiga, procurou uma médica recomendada como "a rainha da reposição hormonal". Fez os exames pedidos e, ao voltar, ouviu um comentário que a intrigou: "Ela viu meus exames e falou: é uma pena uma mulher tão saudável como você não estar fazendo reposição. Eu pensei, por que cutucar alguém que está saudável? Mas eu estava lá, pensei: vou até o fim."
A médica prescreveu um adesivo. Dois dias depois, Ucha começou a passar mal; no quarto dia, vieram os vômitos, que continuaram até o dia seguinte. "Vomitei tanto que sentei no chão e chorei feito criança", conta. Sem conseguir falar com a especialista, pediu conselho a uma amiga médica e, por recomendação dela, retirou o adesivo. "Fiquei ruim um tempinho, mas fui melhorando."
Quando finalmente falou com a médica, ouviu que ela nunca tinha visto aquele tipo de reação. "Ela sugeriu que eu tentasse outro remédio, mas eu falei: não vou tentar mais nada. Vou continuar a ser aquela pessoa tão bem, tão saudável, com essas coisinhas extras. Comecei a tomar amora — não me interessa se é placebo ou não, a amora acabou com os meus fogachos. Comecei a tomar whey. E não vou tentar de novo."
Ucha pondera que talvez se beneficiasse da terapia, mas não esquece a frase da médica: "Por que uma pessoa tão bem e tão saudável como você não faz terapia hormonal?"
"Envelhecer eu vou, faz parte do meu pacote, tudo bem. Acho que tem uma certa busca aí pela poção da juventude, não é? Deixa eu envelhecer em paz — estou super em paz com isso, e estou indo bem."
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