Planos de saúde que atuam no Brasil têm sido cada vez mais questionados na Justiça sobre a obrigação de custear tratamentos indicados para crianças, como a órtese craniana, principalmente em casos de plagiocefalia e braquicefalia, que podem afetar o desenvolvimento craniofacial, funcional e, em alguns casos, cognitivo.
Plano de saúde é obrigado a fornecer órtese craniana?
Esse problema tornou-se frequente em ações movidas por famílias de crianças com assimetrias cranianas, diante de negativas baseadas em cláusulas contratuais restritivas. Muitas operadoras alegam exclusão de órteses não ligadas a procedimentos cirúrgicos, tentando afastar a responsabilidade pelo custeio.
Os tribunais, porém, têm analisado essas negativas à luz do Código de Defesa do Consumidor e do direito constitucional à saúde, reconhecendo o caráter terapêutico e preventivo da órtese craniana. Nessas decisões, destaca-se que a recusa pode manter deformidades permanentes e trazer impactos no desenvolvimento neurológico, afastando o argumento de que seria um procedimento apenas estético.
Como a lei trata a cobertura de órtese craniana pelos planos de saúde
A discussão sobre se o plano de saúde deve fornecer órtese craniana ganhou força após a Lei nº 14.454/2022, que mudou a forma de interpretar o rol de procedimentos da ANS. O rol passou a ser referência básica, permitindo a cobertura de tratamentos não listados quando atendidos critérios técnicos e científicos bem definidos.
Nesse contexto, o custeio pode ser exigido quando presentes requisitos específicos, especialmente quando demonstrada a indispensabilidade clínica do dispositivo. Entre os principais critérios utilizados pela Justiça e por pareceres técnicos, destacam-se:
- prescrição por profissional habilitado, com base em evidências científicas sólidas;
- existência de recomendações técnicas de órgãos ou núcleos especializados, como o NatJus;
- inexistência de alternativa terapêutica equivalente já incluída no rol da ANS;
- risco de sequelas permanentes caso o tratamento seja negado ou postergado.
Quais argumentos os planos de saúde apresentam e como a Justiça decide
Nas ações que discutem se o plano de saúde deve fornecer órtese craniana, as operadoras normalmente alegam exclusão contratual, suposta falta de superioridade da órtese em relação a tratamentos conservadores e ausência de urgência no quadro clínico. Em alguns casos, também sustentam que a órtese serviria apenas para corrigir aspecto visual do crânio.
Os tribunais, contudo, têm valorizado o melhor interesse da criança e o caráter funcional da correção, entendendo que a órtese atua na prevenção de deformidades e na proteção do desenvolvimento integral. Laudos médicos detalhados e pareceres de núcleos técnicos do Judiciário vêm sendo decisivos para demonstrar a indispensabilidade do dispositivo e a abusividade da negativa de cobertura.
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Quais são os impactos práticos para famílias e operadoras de saúde
O entendimento de que o plano de saúde deve fornecer órtese craniana em casos de necessidade comprovada traz efeitos diretos para famílias e operadoras. Para mães e pais, isso representa a chance de acesso a um tratamento caro, muitas vezes inviável sem o suporte do plano, especialmente no curto período em que a órtese é mais eficaz.
Para as operadoras, o cenário aponta para a revisão de protocolos internos e da interpretação rígida do rol da ANS, exigindo análise individualizada do quadro clínico. A tendência é de maior peso para evidências científicas, vulnerabilidade do paciente e proteção integral da infância na tomada de decisão.
Por que agir rápido em casos de órtese craniana e como buscar seus direitos
As decisões judiciais mostram que a negativa de órtese craniana, quando há indicação técnica clara, pode ser revertida com pedidos de liminar, justamente porque o tempo é decisivo no crescimento craniano do bebê. A demora no início do tratamento pode tornar irreversível uma deformidade que hoje tem alto potencial de correção.
Se o plano de saúde recusou a cobertura, é essencial reunir relatórios médicos detalhados, laudos de especialistas e registrar formalmente a negativa da operadora para, com apoio jurídico, ingressar rapidamente com ação. Não adie: cada mês perdido pode significar uma chance a menos de garantir ao seu filho um desenvolvimento mais saudável e evitar sequelas permanentes.