Uma jovem moça portadora de esclerose múltipla foi ao médico para consultar a possibilidade de pausar o tratamento - que envolve fortes medicamentos - pois queria engravidar. O médico prescreveu o medicamento que é indicado nessas situações já que o ciclo do remédio é de dois anos e prevê uma pausa. De acordo com o especialista, isso não traria riscos ao feto ou à mãe.
Uma caixa com 10 comprimidos do remédio custa entre R$ 14 mil e R$ 16 mil, o que fez a paciente buscar a cobertura do plano de saúde. Afinal, ela, assim como muitos pacientes, não têm condições de arcar com uma conta desse valor. No entanto, logo veio a resposta: negativa de cobertura de medicamento de alto custo.
O argumento do plano para negar o custeio é de que o medicamento não consta no Rol da ANS e existem outros medicamentos para esclerose múltipla, que a moça poderia buscar. No caso específico da paciente, a escolha do medicamento não se deu pelo valor, e sim pelas características do fármaco serem compatíveis com o momento de vida dela, de querer se tornar mãe. Quem indicou o remédio foi o médico responsável pelo tratamento, inclusive.
Quando o plano se sobrepõe a uma decisão médica
Devido ao grande número de casos de negativas de planos de saúde, em detrimento da prescrição médica, o TJ/SP editou a seguinte súmula:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula nº 102/TJ/SP)
Ao perceber que a negativa do plano para a cobertura do medicamento era indevida, a jovem buscou a orientação de um advogado especialista em plano de saúde e optou por entrar com uma ação judicial com pedido de liminar, para obter o tratamento.
O papel do advogado especialista em plano de saúde
O caso relatado acima mostra uma recusa de custeio de medicamentos, mas são várias as situações em que o paciente é surpreendido por respostas negativas por parte do seu plano de saúde.
Alguns exemplos mais comuns são: negativas de tratamentos oncológicos, como quimioterapias orais; negativas de cirurgias; negativas de medicamentos de alto custo; negativas de órteses e próteses; negativas de fornecimento de cadeira de rodas; negativas de home care.
Em todos os casos em que há prescrição médica, as negativas podem ser contestadas judicialmente e o profissional indicado para a orientação do paciente nesses casos é o advogado especialista em plano de saúde.
“Cada vez mais, os Tribunais têm dado como abusivas as negativas dos planos de saúde e levado em conta que a saúde do paciente está em primeiro lugar. Por isso, as pessoas têm conseguido reverter decisões dos seus planos judicialmente, pois a vida nunca deve ser colocada em risco”, explica o sócio da Rosenbaum Advogados e especialista em planos de saúde, Leo Rosenbaum, atuando há mais de 18 anos no mercado.
Estar familiarizado com a legislação, ter um amplo entendimento do posicionamento da Justiça sobre ações da mesma natureza, coletar os documentos corretos e entrar com pedido de liminar - uma urgência que permite que o tratamento comece antes de sair a decisão do juiz - são algumas características do advogado especialista em planos de saúde, que busca as maiores chances de êxito aos seus clientes.
Ao final, fez-se justiça
No caso da jovem paciente, ao buscar a devida orientação, o resultado foi de esperança e humanidade: o juiz considerou a gravidade da doença - em que uma pausa na medicação pode trazer sequelas - e que a prescrição médica prevalece. Assim, concedeu a liminar para que o plano custeasse de imediato o medicamento à moça.
O caso não é isolado
As reclamações contra operadoras de planos de saúde estão sempre nos primeiros lugares dos rankings de reclamações dos consumidores. De acordo com dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o aumento do Índice Geral de Reclamações (IGR) foi expressivo neste primeiro trimestre de 2023, o que reflete problemas no setor e possíveis dificuldades enfrentadas pelos beneficiários.
Os dados foram divulgados recentemente e o cálculo do IGR é baseado na média mensal de reclamações recebidas para cada 100 mil beneficiários da média mensal de beneficiários no mesmo período. Em 2023, a média de reclamações foi de quase 22 mil e no trimestre anterior, foi de 19 mil.
O crescimento no índice pode ser atribuído a diversos fatores, como a falta de investimento na infraestrutura de atendimento, a demora na liberação de procedimentos e a insatisfação com o atendimento prestado pelos profissionais de saúde.