Nos últimos seis meses, o assistente de finanças Marcelo Andrade tem lutado todos os dias contra um tipo raro de câncer, a mielodisplasia. Enquanto isso, em outra frente, seus familiares também travam uma batalha árida: brigam na Justiça pelo reembolso do convênio médico, única alternativa para dar continuidade ao tratamento que vem garantindo a vida do paciente. O reembolso é a ferramenta que dá aos usuários dos planos e seguros de saúde o direito de ter devolvido os valores desembolsados com o pagamento particular a médicos, hospitais e laboratórios. Mas no caso de Marcelo Andrade, apesar de o contrato prever o ressarcimento dos custos, a família não tem conseguido a liberação dos recursos e a conta hospitalar está há quatro meses em aberto.
Usuários de planos de saúde têm direito ao reembolso quando ele está previsto no contrato. A devolução é limitada aos valores da tabela. Já no caso dos seguros de saúde, o paciente tanto pode escolher o prestador do serviço e acessar o ressarcimento, como usar a rede assistencial da seguradora. Polyanna Silva, supervisora institucional da Proteste (Associação Brasileira de Defesa do Consumidor) explica que a livre escolha é uma característica dos seguros e que quando o reembolso é previsto no contrato ele deve ocorrer dentro de 30 dias.
Na Justiça, Marcelo Andrade já garantiu o transplante de medula óssea, que será realizado no Hospital Sírio Libanês, em São Paulo. Ele também já tem um doador compatível aguardando pelo grande dia, mas antes disso, Marcelo precisa ficar mais forte, superar a desnutrição aguda e ganhar peso mínimo que lhe permita ser submetido ao procedimento, única alternativa que pode lhe devolver a vida com saúde. “O seguro de saúde que temos nos dá o direito de escolher onde queremos ser atendidos. Quando optamos pelo reembolso, não imaginávamos que precisaríamos enfrentar esse transtorno”, lamenta a professora da educação infantil e mulher do segurado, Luciana Andrade.
Com a longa permanência na internação e sem contrapartida financeira, Luciana teme que a clínica não consiga manter por mais tempo os custos do tratamento. Na última quarta-feira, a 30ª Vara Civel de Belo Horizonte acatou o argumento da Defensoria Pública de Minas Gerais, responsável pelo caso de Marcelo Andrade, e determinou em liminar que o seguro Bradesco Saúde reembolse a clínica Divina Providência pelos custos do tratamento. “A clínica é especializada em atender pacientes graves. Em 13 anos, nunca assinamos um atestado de óbito. Essa é a primeira vez que temos um caso que coloca em risco a vida do paciente”, comentou o médico Renato Safar, responsável pelo estabelecimento. Segundo ele, como a clínica é de pequeno porte, já esgotou todos recursos e empréstimos bancários possíveis para manter o tratamento do paciente enquanto aguarda o reembolso do seguro.
A supervisora da Proteste alerta que os consumidores devem procurar conhecer as regras do contrato, e, se tiverem plano coletivo, podem pedir uma cópia do documento ao Recursos Humanos da empresa onde trabalham. O advogado especializado em planos de saúde Miguel Ângelo Provetti aponta que, em casos de urgência e ausência de rede credenciada, o reembolso deve ser integral. Seu cliente, o aposentado C.G estava em viagem ao Espírito Santo e, pelo seu convênio, não conseguiu atendimento de urgência para uma cirurgia na perna. Foi transportado por orientação médica para um hospital de Belo Horizonte. “Como foi comprovada a urgência, sem atendimento possível no local credenciado pelo plano, o Tribunal de Justiça condenou o plano Pasa (Plano de Assistência à Saúde do Aposentado) a ressarcir os valores integrais gastos com transporte aéreo, reembolsando em 100% o segurado. Os valores somaram cerca de R$ 20 mil.” O caso do aposentado foi destaque na página eletrônica do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG).
A reportagem perguntou ao Saúde Bradesco como funciona o sistema de reembolso na seguradora e também as razões que levaram a família de Marcelo Andrade a acionar o judiciário. A seguradora respondeu que “a Bradesco Saúde não comenta os casos que são levados à apreciação do Poder Judiciário.”
Pressa
Sem recursos para arcar com os custos que deveriam ser de seu seguro de saúde, Luciana espera que a pendência judicial que envolve valores superiores a R$ 1 milhão não impeça o segurado de chegar ao fim de seu objetivo. “Optamos pela clínica particular porque, segundo os médicos, ele tem uma desnutrição profunda e está imunodeprimido. Não suportaria uma infecção hospitalar, que pode ocorrer com a longa permanência em grandes hospitais.” Além disso, ela lembra que durante quase seis meses o marido sofreu sem um diagnóstico preciso. “O mandavam de volta para o trabalho, sendo que tudo que ele conseguia tomar durante o dia era um único copo de leite. No final, nem isso. Quando chegamos aqui, onde ele está internado, em 13 dias o diagnóstico de um câncer raro estava concluído.”
Falta de opção pode configurar abuso
O Código de Defesa do Consumidor (CDC) prevê que o descumprimento da oferta é uma prática abusiva e, por isso, no caso dos convênios de saúde, o reembolso deve ser integral ao usuário que não encontrou médico, hospital, laboratório ou outro prestador, credenciado ao seu plano. O reembolso limitado à tabela vale para aqueles usuários que optaram por utilizar o serviço fora da rede do seu plano de saúde. “Em locais onde a operadora deveria ter rede credenciada mas não há prestadores é caracterizado descumprimento da oferta. Nesse caso, a operadora deve indicar um prestador ou ressarcir integralmente o usuário”, diz a supervisora da Proteste (Associação Brasileira de Defesa do Consumidor), Polyanna Silva.
O advogado Antônio Carlos Teodoro conta que seu filho foi submetido a uma cirurgia neurológica onde os custos do hospital foram pagos pelo plano de saúde, mas o médico não. “Tive que pagar o médico, mas depois pedi o reembolso, que foi negado. Acionei a Justiça e o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu a favor do reembolso, que recebi do plano de saúde Golden Cross”, comentou.
Miguel Ângelo Provetti, advogado especializado no setor, alerta que a lei do reembolso é complexa. Um dos pontos polêmicos destacados por ele é o transporte. Segundo o especialista, quando não há rede credenciada no local de cobertura do plano e ocorre uma urgência, a operadora de saúde deve remover o paciente para o Sistema Único de Saúde (SUS), ou arcar com os custos do transporte quando há indicação médica.
De qualquer forma, antes de fazer uma viagem de férias vale confirmar que tipo de cobertura o plano de saúde oferece. Se a abrangência é nacional, o consumidor deverá ter acesso à rede credenciada em todo o país. Já nos contratos que ofertam cobertura restrita, o usuário que estiver fora do raio de assistência do seu plano terá de contar com o atendimento do SUS. (MC)