Depois de 4 meses esperando a autorização de uma cirurgia no joelho, Norberto, aposentado de 68 anos, aceitou 3 respostas diferentes por telefone sem protocolo e só então, por escrito, descobriu o que a ANS e o Código de Defesa do Consumidor exigem de uma negativa completa

A pasta ficava sobre a mesa da cozinha, ao lado da fruteira, com os raios-X e o pedido do ortopedista dobrados dentro. Norberto, aposentado de 68 anos numa capital do Sudeste, convivia havia 4 meses com dor no joelho e esperava a autorização de uma cirurgia que o plano de saúde ainda não tinha liberado, mas também não tinha negado por completo.

Nas 3 vezes em que ele ligou para a central de atendimento, ouviu uma resposta diferente a cada chamada. Uma atendente dizia que o pedido estava “em análise técnica”. Outra explicava que faltava um exame complementar, sem dizer qual. Uma terceira sugeria tentar de novo dali a alguns dias. Nenhuma dessas conversas gerava um papel, um protocolo detalhado ou uma frase que ele pudesse mostrar a alguém.

Enquanto isso, a dor limitava cada vez mais a rotina. Subir escada virou um problema. Caminhar até a padaria da esquina, algo que antes fazia todo dia, passou a exigir planejamento e bengala. A cirurgia não era estética nem opcional: era o que devolveria mobilidade a alguém que, até pouco tempo antes, cuidava sozinho da própria casa.

Foi a filha quem sugeriu anotar data, horário e nome de quem atendia a cada ligação. Sugeriu também pedir, por escrito, a razão exata da demora. Só quando ele formalizou esse pedido é que recebeu uma resposta objetiva — e pôde, enfim, entender contra o que estava reagindo.

Esse tipo de espera indefinida, sem um documento que sustente uma contestação, é comum em disputas com operadoras de plano de saúde. A mudança de postura costuma começar exatamente onde este aposentado chegou depois de meses: trocando a ligação avulsa por um pedido formal.

Por que uma ligação não substitui uma resposta por escrito?

Conversas por telefone se perdem. Sem protocolo anotado, número de atendimento e data, fica difícil provar o que foi dito e quando. Se a operadora demora, adia ou nega um procedimento, o consumidor pode solicitar a justificativa de forma formal, seja pelo aplicativo, pelo site ou por e-mail da operadora. Esse registro escrito é o que permite depois contestar a decisão, seja internamente, seja em canais externos.

Quando o prazo de análise começa a contar?

Os prazos para autorização de procedimentos variam de acordo com o tipo de atendimento, a urgência clínica e o que consta no contrato do plano. Por isso, este texto não indica um número fixo de dias: cada situação deve ser conferida no espaço do consumidor da ANS, que reúne as regras vigentes para prazos de atendimento e para o que a operadora deve informar ao beneficiário. O que costuma pesar contra o paciente não é apenas a duração da espera, mas a ausência de uma data de referência: sem saber quando o pedido entrou oficialmente em análise, fica difícil dizer se o prazo aplicável já foi ou não ultrapassado.

Por que a classificação de urgência muda o fluxo do pedido

Procedimentos de urgência e emergência seguem um fluxo diferente de procedimentos eletivos, e a forma como o pedido é classificado pela operadora influencia diretamente o tempo de resposta. Quando o médico assistente descreve o caso como urgente, essa informação deve constar claramente no relatório enviado, porque é ela que baliza como o pedido será tratado internamente. Um pedido classificado de forma genérica, sem essa indicação explícita, corre o risco de seguir o fluxo padrão de análise, mesmo quando a dor ou o risco clínico do paciente já justificariam prioridade.

Que elementos sustentam um pedido de revisão?

Antes de contestar uma negativa ou uma demora, vale reunir:

• o relatório do médico que solicitou o procedimento, com a justificativa clínica;
• os protocolos de atendimento, com data, horário e canal usado em cada contato;
• a resposta por escrito da operadora, ainda que genérica;
• exames ou laudos anteriores que embasam o pedido.

Esse conjunto é o que dá substância a uma reclamação, tanto na ouvidoria da operadora quanto em instâncias externas.

Por que a ouvidoria da operadora costuma ser o passo intermediário

Antes de recorrer a um órgão externo, a maioria das operadoras oferece um canal de ouvidoria, separado do atendimento comum, justamente para reanalisar decisões contestadas. Esse canal costuma ter um prazo próprio de resposta e um número de protocolo específico, diferente do atendimento inicial. Passar por ele nem sempre resolve o problema, mas registra formalmente que o beneficiário tentou uma solução direta antes de buscar apoio externo — o que fortalece a reclamação seguinte, caso seja necessária.

Quando a queixa sai da operadora e vai para a ANS?

Se o diálogo direto com a operadora não resolve, o passo seguinte é acionar os canais oficiais de atendimento ao consumidor da ANS, que recebe reclamações de beneficiários e pode intermediar a situação com a operadora. A agência também disponibiliza informações sobre cobertura, prazos e direitos, que ajudam a entender se o caso individual se enquadra nas regras gerais do setor. Registrar a reclamação formalmente, com todo o histórico reunido até ali, costuma dar mais consistência ao pedido do que relatar a situação de memória, ligação por ligação, tempos depois de ela ter começado.

Uma história como esta, embora hipotética, mostra o que fazer quando o plano adia ou nega procedimento sem resposta clara: solicitar justificativa formal, guardar relatório médico e acionar os canais da operadora e da ANS. Casos concretos variam de acordo com o contrato, a urgência clínica e o histórico de atendimento, e merecem análise individual antes de qualquer decisão.

Situações que também envolveram plano de saúde e disputas por cobertura já foram tratadas em outra reportagem sobre disputas envolvendo plano de saúde.