O TJMG plano de saúde decidiu que operadora deve custear terapia para criança com paralisia cerebral, mesmo fora do rol da ANS. A decisão reforça a força da prescrição médica e muda o cenário de negativas de cobertura.
O que o TJMG decidiu sobre terapia para paralisia cerebral?
O Tribunal de Justiça de Minas Gerais manteve decisão que obriga operadora a custear tratamento intensivo para criança com paralisia cerebral e distúrbio motor grave. A indicação médica previa método específico de reabilitação com suporte ortopédico.
O colegiado entendeu que o tratamento fisioterápico especializado era necessário para evolução clínica. A negativa baseada apenas na ausência do método na lista da ANS foi considerada insuficiente diante da prescrição técnica fundamentada.
Por que o rol da ANS não pode limitar o tratamento?
O ponto central foi o caráter exemplificativo do rol da ANS, definido em lei. Isso significa que a lista não esgota todas as terapias possíveis e não pode impedir cobertura quando há indicação médica e base técnica adequada, como nos critérios abaixo.
- Lei 14.454 de 2022 tornou o rol apenas referência mínima
- Cobertura vale para terapia com prescrição fundamentada
- Procedimento deve ter respaldo técnico e profissional habilitado
O método PediaSuit é considerado experimental?
No processo, a operadora alegou que o método PediaSuit seria experimental. A relatora rejeitou o argumento ao citar reconhecimento técnico, uso em protocolos de fisioterapia e existência de registro sanitário do equipamento utilizado.
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O acórdão mencionou que o tratamento de reabilitação neuromotora possui respaldo de conselho profissional e normas regulatórias. Esse enquadramento afasta a tese de experimentalismo puro e reforça a obrigação de cobertura assistencial.
Quais fundamentos técnicos reforçaram a cobertura?
A decisão citou normas que ampliam a cobertura obrigatória de terapias para distúrbios do desenvolvimento. Regras regulatórias e entendimentos técnicos foram usados para sustentar que a operadora não poderia negar o custeio nesse cenário, como nos pontos a seguir.
- Resolução normativa da ANS sobre distúrbios neuromotores
- Reconhecimento técnico por conselho profissional
- Registro sanitário ativo na Anvisa
Houve indenização por danos morais contra a operadora?
Apesar de manter o custeio, o tribunal afastou os danos morais. Os desembargadores entenderam que, na época da negativa, havia precedente que aceitava rol taxativo, o que dava base jurídica para a recusa inicial.
Com a mudança posterior de entendimento superior, o cenário mudou para novos casos de negativa de cobertura médica. A mensagem prática é clara para famílias e operadoras, pois a prescrição técnica ganhou peso decisivo nas disputas.