Henrique Lima Couto Ph.D
Coordenador do Departamento de Imagem da Mama da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM)
Começa o ano de 2023 e com ele mais um ciclo de quatro anos na administração federal e nas administrações estaduais de todo o Brasil. Para alguns, continuidade, para outros, renovação. Mesmo entre aqueles em que há continuidade, é comum a troca de secretários e a reorganização de equipes. A cada novo ciclo, novos gestores e atores, sempre há a pergunta: como enfrentar o câncer de mama?. Como reduzir a mortalidade e morbidade dessa doença tão estigmatizante?
O câncer de mama foi o câncer feminino mais diagnosticado em 2020, numa estimativa de 2,3 milhões de novos casos (11,7%) globalmente. É a quinta causa de morte por câncer, responsável por 6,9% das mortes por câncer de todo o mundo. No Brasil, é também o tipo de câncer mais incidente em mulheres de todas as regiões, após o câncer de pele não melanoma. Em 2023, estima-se que ocorrerão 73.610 casos novos da doença (Inca, 2022). O câncer de mama é a primeira causa de morte por câncer em mulheres no Brasil. A incidência e a mortalidade por câncer de mama tendem a crescer progressivamente a partir dos 40 anos.
Desde 1988-1995, com a introdução do rastreamento mamográfico, a mortalidade por câncer de mama tem caído drasticamente na maioria dos países de alta renda. Além dos programas de rastreamento mamográfico, a introdução e evolução de novos tratamentos sistêmicos tem contribuído de maneira importante para a redução da mortalidade. Estima-se que 1/3 dessa redução seja devido ao rastreamento mamográfico e 2/3 devido aos novos tratamentos sistêmicos. No Brasil, a nova Diretriz Diagnóstica e Terapêutica (DDT) do câncer de mama deve estabelecer em 2023 importantes avanços e incorporações no tratamento sistêmico. A DDT já foi avaliada pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) e pela população e sociedade civil organizada em consulta pública. Ela deve em breve ser promulgada.
A lei 14.335, de 10 de maio de 2022, garante o acesso à mamografia a todas as mulheres a partir dos 18 anos. No Sistema Único de Saúde (SUS), o rastreamento mamográfico é oportunístico, bianual dos 50 aos 69 anos. A Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), a Federação Nacional das Associações de Ginecologistas e Obstetras (Febrasgo) e o Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) recomendam mamografia de rastreamento anual a partir dos 40 anos. No Brasil, a cobertura mamográfica da população-alvo tem se mantido inferior a 30% nos últimos 14 anos, independentemente do governo. O ideal preconizado pela OMS é de 70%. Entretanto, não é necessário grandes investimentos em mamógrafos. O número de aparelhos no país é suficiente, embora a grande maioria seja de tecnologia ultrapassada (CR). A renovação do parque tecnológico (mamógrafos DR) é recomendada, mas não urgente. Pode ser gradual e conforme a disponibilidade dos recursos públicos. Aumentar a cobertura mamográfica mediante a implementação de um rastreamento organizado, com navegação das pacientes e capacitação contínua dos profissionais, otimizaria os recursos já existentes e proporcionaria resultados significativos com melhor eficiência e menor impacto financeiro.
Para que o programa de rastreamento e os avanços do tratamento sistêmico do câncer de mama possam se traduzir em redução de mortalidade, é necessário que o sistema de saúde funcione de maneira coordenada, otimizando tempo e recursos. No Brasil, em especial na Região Sudeste, o tempo médio entre os primeiros sintomas e o início do tratamento é de 11 meses (45,9 semanas); entre o início dos sintomas e o diagnóstico histológico (biópsia) é de 8 meses (33,5 semanas); e entre o diagnóstico histológico e o início do tratamento é de quase três meses.
A Lei 13.896, de 2019, estabelece que nos casos em que a principal hipótese diagnóstica seja a de neoplasia maligna, os exames necessários à elucidação devem ser realizados no prazo máximo de 30 dias, mediante solicitação fundamentada do médico responsável. A Lei 12.732, de 22 de novembro de 2012, estabelece que o paciente com câncer tem direito de se submeter ao primeiro tratamento no SUS no prazo de até 60 dias, contados a partir do dia em que for firmado o diagnóstico em laudo patológico, ou em prazo menor, conforme a necessidade terapêutica do caso registrada em prontuário único.
Esse é outro ponto a ser considerado: aumentar a eficiência do sistema fazendo com que as leis dos 30 e dos 60 dias sejam cumpridas. O SUS conta com os Centros de Alta Complexidade em Oncologia (Cacons), o que otimiza o acesso ao tratamento das pacientes com diagnóstico histológico (biópsia) confirmado de câncer de mama. Possivelmente, o maior gargalo atualmente seja a biópsia, o exame para firmar o diagnóstico. O longo período entre a alteração mamográfica ou início dos sintomas e a biópsia (daignóstico), além de comprometer o prognóstico, acarreta desperdícios de recursos, pois se perde todo o investimento no diagnóstico precoce do rastreamento. Ampliar o acesso à biópsia para efetivamente cumprir a lei dos 30 dias (Lei 13.896, de 2019) é estratégico e deveria ser uma prioridade.
Nesse contexto, fica evidente o caminho para os gestores públicos nesses próximos quatro anos. Aumentar a cobertura mamográfica de forma organizada, valorizar a mastologia como especialidade, diminuir o tempo para o diagnóstico (biópsia) e tratamento e incorporar as novas diretrizes da nova DDT do câncer de mama assim que promulgada. Além disso, as políticas públicas necessitam planejamento que inclua a capacitação qualificada e permanente, em saúde mamária, de profissionais de saúde na atenção primária.