Seu plano de saúde pode negar cobertura? Conheça seus direitos

Receber uma negativa de cobertura do plano de saúde para um exame ou cirurgia pode ser um momento de grande apreensão. No entanto, é fundamental saber que as operadoras não podem recusar procedimentos de forma arbitrária. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece regras claras que protegem o consumidor, e conhecê-las é o primeiro passo para garantir seus direitos.

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De modo geral, a recusa de um procedimento só é considerada legal em duas situações principais. A primeira ocorre quando o que foi solicitado não está na lista de cobertura mínima obrigatória da ANS. A segunda é se o beneficiário ainda não cumpriu o período de carência exigido no contrato para ter acesso àquele serviço específico.

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Qualquer negativa fora desses cenários pode ser considerada indevida. Procedimentos de urgência e emergência, por exemplo, têm cobertura após apenas 24 horas da assinatura do contrato. Negar atendimento nesses casos é uma prática ilegal e pode gerar consequências para a operadora.

O que a lei determina?

A ANS atualiza periodicamente o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que serve como uma lista de referência para a cobertura mínima que todos os planos devem oferecer. Se um exame, tratamento ou cirurgia está nesse rol, a operadora é obrigada a custear, desde que a carência tenha sido cumprida.

Os prazos de carência também são regulados pela agência. A carência é de apenas 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para partos e 180 dias para consultas, exames e cirurgias mais complexas. É importante verificar o que está especificado em seu contrato, pois a operadora não pode exigir prazos maiores que esses.

É importante destacar que, em 2025, o STF estabeleceu novas regras sobre cobertura de procedimentos que não estão no rol da ANS. Agora, a operadora pode ser obrigada a cobrir tratamentos fora da lista em casos específicos, desde que haja prescrição médica, comprovação científica de eficácia, registro na Anvisa e não exista alternativa adequada no rol.

Como agir em caso de negativa?

Se o seu plano de saúde negar um procedimento que deveria ser coberto, é preciso agir de forma organizada para reverter a situação. Seguir alguns passos pode aumentar as chances de sucesso na sua solicitação.

• Peça a negativa por escrito: o primeiro passo é solicitar que a operadora formalize a recusa em um documento. Nele, a justificativa deve ser clara, com base na lei ou no contrato. A empresa é obrigada a fornecer essa declaração.

• Abra uma reclamação na ANS: com o documento em mãos, o consumidor pode registrar uma queixa na ANS pelo site ou telefone. A agência irá notificar a operadora, que terá um prazo para resolver o problema.

• Procure o Procon: órgãos de defesa do consumidor, como o Procon de sua cidade, também são um caminho eficaz. Eles podem mediar o conflito e aplicar sanções administrativas contra a empresa.

• Busque a Justiça: se a negativa persistir, a última instância é o Poder Judiciário. Em muitos casos, é possível obter uma liminar que obriga o plano a autorizar o procedimento de forma imediata, especialmente em situações de risco à saúde.

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Uma ferramenta de IA foi usada para auxiliar na produção desta reportagem, sob supervisão editorial humana.