Trombofilia exige atenção redobrada das grávidas

Na quarta-feira passada, publicamos artigo do hematologista Antonio Fontelonga sobre a trombofilia, a tendência à trombose, e fenômenos tromboebólicos. Voltamos hoje ao tema devido à importância de nos conscientizarmos sobre outros aspectos da doença e como preveni-la.

A prevenção primária da trombofilia hereditária pode ser administrada a longo prazo ou em situações especiais que aumentam o risco de tromboembolismo venoso (TEV), como gravidez, puerpério e cirurgia.

No passado, terapêuticas antiplaquetárias, usando produtos que interferem com a função normal de agregação e de secreção das plaquetas, como aspirina, dipiridamol e ticlopidina, foram usadas em situações de risco aumentado de tromboembolismo venoso, mas sua eficácia foi considerada insuficiente.

Por outro lado, quando combinadas com anticoagulantes, o risco de hemorragia foi considerado proibitivo. Atualmente, anticoagulantes orais (warfarina) ou parenterais (heparinas) são o tratamento standard para doentes sintomáticos ou para prevenção em doentes com alto risco de tromboembolismo venoso, incluindo aqueles com trombofilia hereditária.

A prevenção primária a longo prazo raramente é recomendada para indivíduos assintomáticos. O risco de tromboembolismo venoso não é grande e não compensa o risco de hemorragia grave inerente às terapêuticas anticoagulantes, que é de cerca de 0,6%/0,7% por mês, quando o INR (International Normalized Ratio) é de 2 – 3.

A prevenção primária “a pedido” é estratégia razoável em doentes assintomáticos. As situações de risco que requerem prevenção são gravidez, puerpério, cirurgia e prolongada imobilização no leito. O risco de tromboembolismo venoso durante a gravidez é de cerca de 50% a 70% em doentes com deficiência de antitrombina III e bastante menor (inferior a 1%) em doentes com resistência à proteína C.

A essas mulheres é geralmente oferecida a terapêutica anticoagulante durante todo o período da gravidez. Opções incluem: heparina para manter o aPTT entre os valores 1.3/1.5 do valor normal, ou manter os níveis de antifator Xa entre 0.1-0.2 IU/mL; heparina de baixo peso molecular (LMWH) usando os mesmos níveis de antifator Xa; qualquer dessas alternativas durante o primeiro e terceiro trimestre e anticoagulação oral (warfarina) durante o segundo trimestre da gravidez; terapêutica de substituição com concentrado de antitrombina III (AT III) em adição a qualquer das alternativas prévias.

As altas doses de heparina administradas a mulheres com deficiência de AT III aumentam o risco de hemorragia durante o parto. A dose de heparina deve, pois, ser reduzida a 10 mil/15 milU/24 horas e, se necessário, terapêutica de substituição com AT III deve ser iniciada, para aumentar o nível plasmático de AT III para, pelo menos, 0.8IU/mL. Altas doses de heparina podem ser neutralizadas, se o parto começa abruptamente, com o antídoto específico (sulfato de protamina).

O risco de complicações tromboembólicas durante o puerpério é ainda maior que durante a gravidez. Isso justifica a profilaxia com heparina não fraccionada, heparina de baixo peso molecular (LMWH) ou anticoagulantes orais (warfarina) durante o puerpério, em doentes com deficiências de proteína C, proteína S e AT III.

Doentes assintomáticos com o fator V Leiden ou a mutação de protrombina – síndromes associadas com um menor risco de tromboembolismo venoso – devem ser avaliados individualmente, e anticoagulantes administrados nos casos de maior risco.

A cirurgia tem risco de tromboembolismo venoso semelhante ao puerpério. A duração da profilaxia é curta e pode ser interrompida quando o doente se mobiliza normalmente. Como tal, a prevenção com anticoagulantes está indicada no pós-operatório em todos os doentes com trombofilia hereditária.

No caso de doentes com deficiência de AT III, deve-se prestar atenção ao fato de a heparina baixar o nível plasmático de AT III, o que pode originar, paradoxalmente, um risco de trombose no pós-operatório, se a heparina for usada sozinha. Nesses casos, deve-se usar heparina e infusões de concentrado de AT III durante e após a cirurgia.

Finalmente, em doentes imobilizados no leito durante longos períodos, não existem dados na literatura de investigação. Como tal, recomenda-se, de forma empírica, o uso de doses standard profiláticas de heparina não fraccionada ou de LMWH.