Bons resultados inegáveis do SUS devem incentivar busca de superação de obstáculos

O Sistema Único de Saúde (SUS) foi instituído pela Constituição Federal de 1988. É, portanto, uma política pública recente, com pouco mais de 20 anos de existência. Não obstante sua curta vida, tem muitos resultados a celebrar e, também, enormes desafios a superar.

O SUS foi criado sob inspiração do movimento da reforma sanitária brasileira, tendo como modelos os sistemas públicos universais vigentes na Europa Ocidental. Diferencia-se, assim, do modelo segmentado, consagrado nos Estados Unidos, em que os sistemas públicos e privados constituem-se como formas substitutivas e não complementares de atenção à saúde. A instituição de um sistema de saúde como direito de todos e dever do Estado foi uma opção sábia dos constituintes porque há evidências robustas na literatura internacional, provindas de estudos comparados de sistemas de saúde internacionais, de que os sistemas públicos universais são mais equitativos, mais efetivos e mais eficientes que os sistemas segmentados.

O SUS apresenta avanços inegáveis

Sem dúvida, o SUS constitui a política pública brasileira mais inclusiva socialmente. Antes do SUS os brasileiros eram iniquamente divididos entre os detentores de empregos formais e que acessavam os serviços da previdência pública e as grandes maiorias de brasileiros que não os tinham e eram tratados como indigentes ou por meio de uma saúde pública extremamente seletiva. A instituição do SUS permitiu incluir, de forma rápida e extensiva, milhões de brasileiros como cidadãos portadores de direitos de saúde, pondo fim ao apartheid da saúde e à odiosa indigência sanitária.

O SUS tem produzido resultados muito positivos. O sistema público brasileiro criou uma estrutura enorme e com capilaridade em todo o país: são mais de 6 mil hospitais, mais de 400 mil leitos hospitalares, mais de 60 mil unidades ambulatoriais, mais de 30 mil equipes de saúde da família e mais de 230 mil agentes comunitários de saúde. Com esta estrutura é capaz de desenvolver, por ano, processos numa dimensão exuberante: 2,3 bilhões de procedimentos ambulatoriais, 11,3 milhões de cirurgias, 9 milhões de procedimentos de quimioterapia e radioterapia, 2 milhões de partos, 300 milhões de exames laboratoriais e 215 mil cirurgias cardíacas. Em função disso, tem apresentado bons resultados sanitários, como uma queda sustentada da mortalidade infantil, que caiu de 31,3 óbitos em menores de 1 ano por mil nascidos vivos em 1997 para 20 em 2009. Além disso, o SUS implantou programas de sucesso internacional.

Exemplo nacional

O Programa Nacional de Imunizações é reconhecido como um dos melhores do mundo, mesmo quando se consideram os países desenvolvidos. O Programa Nacional de Transplantes é o maior programa público de transplante de órgãos do mundo, tendo superado 20 mil transplantes em 2010. O Programa de Controle do HIV/Aids é referência internacional, tanto no tratamento quanto na prevenção dessa doença. O Programa Saúde da Família (PSF) está presente em 5.300 municípios brasileiros e cobre mais de 50% da população. Um recente editorial do British Medical Journal, uma prestigiosa revista médica editada no Reino Unido, considera o PSF como uma solução para a atenção primária à saúde que deveria servir de exemplo aos países ricos na superação de suas crises sanitárias.

A opinião da população, quando medida por inquéritos domiciliares, não é insatisfatória, como atesta recente pesquisa sobre a percepção social dos brasileiros sobre os serviços do SUS, realizada por meio de uma amostra domiciliar de 2.753 famílias: a avaliação do PSF foi de 80% “muito bom” ou “bom” e de 14% “regular”; distribuição de medicamentos foi de 69,6% “muito bom” ou “bom” e 19,4% “regular”; a atenção por especialistas foi de 60,6% “muito bom” ou “bom” e 20,7% “regular”; a atenção de urgência e emergência foi de 48,1% “muito bom” ou “bom” e 20,5% de “regular”; e a dos centros de saúde foi de 44,9% “muito bom” ou “bom” e 24,1% de “regular”. Chama a atenção que as avaliações piores sempre foram de pessoas que não utilizaram os serviços do SUS. A opinião dos brasileiros, selecionados aleatoriamente, distancia-se do caos da saúde pública repercutido, cotidianamente, na grande mídia. Esses dados não são muito diferentes de pesquisas de opinião feitas nos países ricos, como, por exemplo, a que é realizada, anualmente, pelo Commonwealth Fund.

Os avanços inegáveis do SUS não devem esconder os grandes desafios a superar. Os dois principais desafios estão no modelo de atenção à saúde praticado e no subfinanciamento.

Se os sistemas de atenção à saúde são respostas sociais deliberadas às necessidades de saúde da população, estabelecidas numa determinada situação de saúde, é fundamental que haja uma consistência entre esta situação singular e o modelo de atenção à saúde. Isso não vem acontecendo no Brasil, nem em escala universal, o que marca a crise fundamental dos sistemas de saúde contemporâneos. Esta crise manifesta-se no SUS e no setor privado brasileiro, e é causada pela incoerência entre uma situação de saúde de tripla carga de doenças, com predomínio relativo forte de condições crônicas, com um modelo de atenção voltado, prioritariamente, para a atenção às condições agudas. É como se tivéssemos uma situação de saúde no século 21 respondida socialmente por um sistema que foi desenvolvido na metade do século 20. Isso não deu certo nos países desenvolvidos, isso não está dando certo no SUS.

Nesse sentido, são preocupantes certas políticas públicas que estão sendo implantadas no país, como a difusão exagerada de unidades de pronto atendimento ambulatorial e hospitalar que se voltam para as condições e eventos agudos e criam uma competição predatória com a atenção primária à saúde. Esse movimento de desorganização do SUS conta, contraditoriamente, com grande respaldo de políticos, gestores e da população, que é a sua grande vítima.

Redes de atenção

A solução do problema crítico do SUS está no restabelecimento da coerência entre a situação de saúde que vive o Brasil com o modelo de atenção à saúde, o que convoca mudanças profundas no sistema, preparando-o para atuar de forma integrada, contínua e proativa e com base na população. É preciso superar o modelo fragmentado por meio de reformas radicais que levem à implantação das redes de atenção à saúde, coordenadas pela atenção primária à saúde.

O outro problema do SUS é o subfinanciamento. A generosidade dos mandamentos constitucionais de uma saúde universal não foi sustentada, na Constituição Federal, por uma base material expressa num financiamento compatível com a gratuidade e a integralidade das ações de saúde. O resultado é um sistema subfinanciado para tornar-se, efetivamente, público e universal.
Os dados das estatísticas mundiais da saúde de 2010, recentemente publicados pela Organização Mundial da Saúde, são contundentes em mostrar que, no Brasil, os gastos públicos em saúde são indecentemente baixos.

Do ponto de vista do gasto total em saúde como percentual do PIB, o Brasil gastou 8,4%, valor próximo ao de países desenvolvidos. Contudo, os gastos públicos em saúde como percentual dos gastos totais em saúde foi de 41,6%, ou 3,5% do PIB, o que é muito baixo, mesmo quando comparado com países latino-americanos como Argentina, 50,8%; Chile, 58,7%; Colômbia, 84,2%; Costa Rica, 72,9%; e Cuba, 95,5%. Isso mostra que 58,4% do gasto em saúde no país é privado. Esse baixo gasto público em saúde resulta do baixíssimo percentual dos gastos em saúde nos orçamentos públicos, que foi de, apenas, 5,4%, em contraste com outros países: Argentina, 13,9%; Canadá, 18,1%; Chile, 17,9%; Estados Unidos, 19,5%; México, 15,5%; Colômbia, 18,8%; Costa Rica, 25,8%; e Cuba, 14,5%. O resultado é um gasto público per capita por ano em saúde de US$ 252, incompatível com um sistema de saúde universal. A evidência internacional demonstra que todos os países que constituíram, verdadeiramente, sistemas públicos universais tiveram um gasto público em saúde superior a 70% do gasto total em saúde: Alemanha: 76,9%; Canadá, 70,0%; Dinamarca, 84,5%; Espanha, 71,8%; França, 79%; Japão, 81,3%; Portugal, 70,6%. Não será possível cumprir o mandamento constitucional de um sistema público universal com o gasto público de 41,6% do gasto total em saúde.

É difícil exigir mais do SUS sem solucionar o gargalo do financiamento público da saúde no Brasil. É urgente regulamentar a Emenda 29, que se encontra no Congresso Nacional. Mas é preciso ter claro que os recursos adicionais propiciados por essa regulamentação não serão suficientes para estruturar um SUS universal e de qualidade. Mas será um bom começo de recuperação.

É necessário ter claro que a solução dos dois problemas mencionados deve ser concomitante. Não adianta mais recursos para o SUS sem mudar o modelo de atenção à saúde, porque fazer mais do mesmo não funciona, mas não se mudará o modelo sem mais recursos públicos. É falacioso o argumento, esgrimido com enorme frequência, de que o SUS não necessita de mais recursos financeiros, porém de melhor gerenciamento.

O SUS, como já se disse, não é um problema sem solução, o SUS é uma solução com problemas.

Eugênio Vilaça Mendes foi secretário-adjunto da Saúde de Minas Gerais e consultor da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) no Brasil. Tem prestado consultorias a várias organizações nacionais e internacionais. É autor de 43 livros ou capítulos de livros, publicados no Brasil e no exterior. Seu último trabalho, publicado em 2009 pela Escola de Saúde Pública de Minas Gerais, é sobre as redes de atenção à saúde.