Receber uma negativa de cobertura do plano de saúde para um exame ou cirurgia pode ser um momento de grande apreensão. No entanto, é fundamental saber que as operadoras não podem recusar procedimentos de forma arbitrária. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece regras claras que protegem o consumidor, e conhecê-las é o primeiro passo para garantir seus direitos.

De modo geral, a recusa de um procedimento só é considerada legal em duas situações principais. A primeira ocorre quando o que foi solicitado não está na lista de cobertura mínima obrigatória da ANS. A segunda é se o beneficiário ainda não cumpriu o período de carência exigido no contrato para ter acesso àquele serviço específico.

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Qualquer negativa fora desses cenários pode ser considerada indevida. Procedimentos de urgência e emergência, por exemplo, têm cobertura após apenas 24 horas da assinatura do contrato. Negar atendimento nesses casos é uma prática ilegal e pode gerar consequências para a operadora.

O que a lei determina?

A ANS atualiza periodicamente o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que serve como uma lista de referência para a cobertura mínima que todos os planos devem oferecer. Se um exame, tratamento ou cirurgia está nesse rol, a operadora é obrigada a custear, desde que a carência tenha sido cumprida.

Os prazos de carência também são regulados pela agência. A carência é de apenas 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para partos e 180 dias para consultas, exames e cirurgias mais complexas. É importante verificar o que está especificado em seu contrato, pois a operadora não pode exigir prazos maiores que esses.

É importante destacar que, em 2025, o STF estabeleceu novas regras sobre cobertura de procedimentos que não estão no rol da ANS. Agora, a operadora pode ser obrigada a cobrir tratamentos fora da lista em casos específicos, desde que haja prescrição médica, comprovação científica de eficácia, registro na Anvisa e não exista alternativa adequada no rol.

Como agir em caso de negativa?

Se o seu plano de saúde negar um procedimento que deveria ser coberto, é preciso agir de forma organizada para reverter a situação. Seguir alguns passos pode aumentar as chances de sucesso na sua solicitação.

  • Peça a negativa por escrito: o primeiro passo é solicitar que a operadora formalize a recusa em um documento. Nele, a justificativa deve ser clara, com base na lei ou no contrato. A empresa é obrigada a fornecer essa declaração.

  • Abra uma reclamação na ANS: com o documento em mãos, o consumidor pode registrar uma queixa na ANS pelo site ou telefone. A agência irá notificar a operadora, que terá um prazo para resolver o problema.

  • Procure o Procon: órgãos de defesa do consumidor, como o Procon de sua cidade, também são um caminho eficaz. Eles podem mediar o conflito e aplicar sanções administrativas contra a empresa.

  • Busque a Justiça: se a negativa persistir, a última instância é o Poder Judiciário. Em muitos casos, é possível obter uma liminar que obriga o plano a autorizar o procedimento de forma imediata, especialmente em situações de risco à saúde.

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Uma ferramenta de IA foi usada para auxiliar na produção desta reportagem, sob supervisão editorial humana.

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