RICARDO MENEGATTO - Advogado especializado em direito do consumidor
A medicina vive um momento de transformação profunda. Tratamentos que há poucos anos pareciam distantes da realidade brasileira hoje já fazem parte das discussões médicas, jurídicas e familiares: imunoterapias contra o câncer, medicamentos biológicos para doenças autoimunes, terapias gênicas para doenças raras, tratamentos celulares e até a chamada terapia CAR-T Cell, em que células do próprio paciente são modificadas para combater determinados tipos de câncer. Esses avanços representam esperança. Mas também trazem uma pergunta difícil: quem deve pagar por tratamentos que podem custar dezenas, centenas de milhares ou até milhões de reais?
No Brasil, essa pergunta aparece em dois grandes cenários: o Sistema Único de Saúde, o SUS, e os planos de saúde privados. Embora ambos estejam ligados ao direito à saúde, as regras não são iguais. A Constituição Federal estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado. Essa frase é a base de ações judiciais envolvendo medicamentos, cirurgias, exames e terapias de alto custo. Contudo, o direito à saúde precisa conviver com três realidades: a urgência do paciente, a necessidade de comprovação científica do tratamento e a limitação de recursos dos sistemas público e privado.
Por isso, a judicialização da saúde não deve ser vista de forma simplista. Ela não é, por si só, vilã ou solução mágica. Muitas vezes, é o caminho encontrado por pacientes diante de negativas injustificadas. Em outras situações, porém, pode colocar o Judiciário diante de decisões complexas, envolvendo tratamentos ainda não incorporados às políticas públicas, medicamentos fora das listas oficiais ou terapias de altíssimo custo. Portanto, a análise jurídica deve ser feita de maneira distinta.
Quando falamos do SUS, a análise jurídica começa com a prerrogativa se o medicamento ou tratamento já faz parte da política pública de saúde. Se está previsto nas listas oficiais, protocolos clínicos ou políticas do Ministério da Saúde, e o paciente preenche os critérios médicos, o fornecimento tende a ser obrigatório. A falta de estoque, a demora administrativa ou a burocracia não deveriam impedir o acesso.
A situação muda quando o tratamento não está incorporado ao SUS. Nesses casos, o Supremo Tribunal Federal e o Superior Tribunal de Justiça vêm exigindo uma análise mais rigorosa. Outro ponto relevante é a competência judicial e a responsabilidade financeira. Essa regra é importante porque muitos tratamentos avançados, especialmente terapias gênicas, medicamentos para doenças raras e tratamentos oncológicos inovadores, têm custo muito elevado. O objetivo é evitar que estados e municípios sejam obrigados, sozinhos, a suportar despesas que ultrapassam sua capacidade orçamentária.
Quando o medicamento não tem registro na Anvisa, o cenário é ainda mais restritivo. O STF decidiu que o Estado não pode ser obrigado a fornecer medicamentos experimentais e que, como regra geral, a ausência de registro na Anvisa impede o fornecimento judicial. Existem exceções, mas são raras e dependem de requisitos específicos, como demora excessiva da autarquia, registro em agências internacionais reconhecidas e inexistência de substituto terapêutico no Brasil.
Nos planos de saúde há uma relação contratual e de consumo. O paciente paga mensalidade para ter cobertura assistencial. Por isso, quando a doença está coberta pelo contrato, surge uma questão central: o plano pode cobrir a doença, mas negar o tratamento indicado pelo médico? A resposta, na maioria das situações, depende de alguns fatores: o tratamento tem registro na Anvisa? Existe comprovação científica? Há alternativa adequada já prevista no Rol da ANS? A negativa foi fundamentada ou apenas genérica? Hoje, a frase correta é: estar fora do Rol da ANS não significa, automaticamente, que o plano pode negar; mas também não significa, automaticamente, que o plano deve custear. Cada caso precisa ser tecnicamente demonstrado.
Dado o contexto, em ações de saúde, especialmente quando se pede uma liminar, a pressa é compreensível. Quem precisa de tratamento de alta complexidade não pode esperar indefinidamente. Mas, a urgência precisa vir acompanhada de prova. O relatório médico deve explicar o diagnóstico, a gravidade, os tratamentos já tentados, a razão pela qual as alternativas disponíveis não servem, o risco da demora e a base científica da indicação.
A negativa do SUS ou do plano de saúde também deve ser documentada. Sem negativa formal, o processo pode começar mais frágil. Em demandas contra o SUS, é importante comprovar o pedido administrativo. Contra planos de saúde, é essencial guardar protocolo, e-mails, relatórios de auditoria e a justificativa da recusa.
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O Brasil, vale destacar, está diante de um dos maiores desafios jurídicos e humanos de sua história recente: garantir acesso a tratamentos modernos sem destruir a organização dos sistemas de saúde. O caminho mais adequado está no equilíbrio: respeito à prescrição médica, exigência de evidência científica, transparência das negativas, fortalecimento das políticas públicas, atualização constante do Rol da ANS e do SUS, negociação de preços, compartilhamento de risco e atuação judicial responsável.