A família que recebe do plano de saúde uma recusa ao pedido de home care, um corte nas horas de enfermagem ou uma resposta que não chega conta, desde 1º de julho de 2025, com uma regra a seu favor. A RN 623/2024 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) obriga as operadoras a informar por escrito o motivo de qualquer negativa de cobertura, mesmo sem pedido do beneficiário, com a indicação da cláusula contratual ou da norma que fundamenta a decisão.
A mesma resolução reforça o papel da Ouvidoria da operadora, que pode reanalisar a solicitação. Para o advogado Douglas Faquim, sócio-fundador do Backer Faquim Advogados, escritório especialista em planos de saúde e processos de alta complexidade, com atuação em todo o Brasil, conhecer esses caminhos faz parte dos direitos do paciente que depende de atenção domiciliar.
Quais são os caminhos diante de negativa, redução ou demora?
Com a justificativa formal em mãos, a família registra os números de protocolo de cada contato e pode acionar a ANS, o Procon ou a via judicial. O roteiro vale para a recusa completa, para a redução de horas de enfermagem ou de insumos e para a demora na resposta.
A resolução também estabelece prazos para essa resposta. Urgências pedem retorno imediato, e solicitações mais simples, como fisioterapia em casa, até 5 dias úteis. A internação domiciliar, que na avaliação de Faquim se aproxima da internação eletiva, tem até 10 dias úteis. Um aviso genérico de “em análise” não vale como resposta.
Para contestar, ajuda saber que a operadora avalia a indicação médica, o grau de dependência do paciente, a estabilidade clínica, as condições da residência e as cláusulas do contrato. Por isso, o pedido costuma partir de um relatório do médico assistente que descreva o quadro, a modalidade indicada, a carga horária de enfermagem e os equipamentos e insumos necessários.
O que o STJ já decidiu sobre corte no home care?
A redução feita sem respaldo médico já chegou ao STJ (Superior Tribunal de Justiça). Em dezembro de 2023, a Terceira Turma decidiu, por unanimidade, que o plano não pode reduzir o home care sem indicação médica. No REsp 2.096.898, uma beneficiária em estado grave teve a assistência diminuída de 24 para 12 horas diárias por decisão da operadora, contra a orientação do médico assistente. A relatora, ministra Nancy Andrighi, classificou a redução como “arbitrária, abrupta e significativa”. O tribunal também tem entendimento consolidado de que é abusiva a cláusula que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar.
A cobertura alcança também o material. Em 2023, no REsp 2.017.759, o STJ decidiu que, na internação domiciliar que substitui a hospitalar, o plano deve custear os insumos indispensáveis previstos na prescrição, desde que o custo diário não ultrapasse o de uma diária hospitalar. Fraldas e outros itens de higiene geram mais discussão e dependem do caso.
Para Faquim, esses parâmetros nem sempre chegam à prática. “Na minha avaliação, o home care muitas vezes não é concedido como deveria pelas operadoras, considerando as definições já reconhecidas pelo STJ. A família tem direitos e caminhos claros, e saber qual modalidade foi indicada ao paciente é o que permite entender o que pode ser exigido”, afirma.
O volume de disputas aparece nas estatísticas do Judiciário. Segundo o CNJ (Conselho Nacional de Justiça), até junho de 2026 foram registradas 181 mil novas ações ligadas à saúde suplementar, contra 164 mil envolvendo o SUS (Sistema Único de Saúde). Do total de ações contra operadoras, 43% pedem tratamentos médico-hospitalares.
O que pode ser exigido no atendimento em casa?
A modalidade indicada define o alcance do pedido. A RDC 11/2006 da Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), adotada pelo STJ no REsp 1.728.042/SP, separa a assistência domiciliar, com atividades ambulatoriais programadas e continuadas, da internação domiciliar, voltada ao paciente com quadro mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. É nesta última que entram o home care enfermagem, com técnicos em regime que pode chegar a 24 horas, e itens como aspirador de secreções, sondas de aspiração, cânula de traqueostomia, cuffômetro, dietas enterais, sonda de gastrostomia ou botão de baixo perfil e bomba de alimentação enteral.
É essa distinção que define a cobertura. Quando a internação domiciliar substitui a hospitalar, a cláusula que a exclui é considerada abusiva pelo STJ, enquanto a assistência domiciliar, sem essa função, depende mais do contrato e do caso. Por isso, o relatório médico deve apontar a modalidade indicada e explicar por que, sem ela, o paciente teria de permanecer no hospital.
O raciocínio vale para quem busca home care Unimed, em programas como o Unimed Lar e o Viver Bem, e para beneficiários de Hapvida, Bradesco Saúde, Amil e SulAmérica: a base do pedido é a prescrição médica.
E quando faltam documentos?
Há famílias que chegam a essa etapa sem o relatório médico ou com parte da documentação pendente. Faquim observa que isso não precisa travar a solicitação. “Mesmo quando o médico ainda não emitiu o relatório ou faltam documentos, a orientação jurídica especializada em direito à saúde ajuda a identificar o que é necessário. O advogado pode, inclusive, conduzir o pedido junto ao plano em nome da família”, diz.
Diante de uma negativa de home care, o roteiro começa pela justificativa por escrito, passa pela reanálise na Ouvidoria e pelo registro dos protocolos e pode seguir para a ANS, o Procon ou a Justiça. Guardar relatórios, prescrições e respostas da operadora sustenta cada uma dessas etapas.
Douglas Faquim é advogado (OAB/MG 135.542 e OAB/SP 438.128) e sócio-fundador da Backer Faquim Advogados, dedicada ao Direito à Saúde.
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