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Estado de Minas

Planos de saúde não autorizam exames pedidos por dentistas

Se plano de saúde contratado tiver cobertura laboratorial, operadoras não podem negar atendimento ao usuário. Caso contrário, consumidor deve acionar ANS e procurar a Justiça


postado em 12/05/2014 06:00 / atualizado em 12/05/2014 07:39

Lindolfo de Oliveira, analista de sistema, que teve pedido de tomografia computadorizada feito por seu cirurgião dentista negado:
Lindolfo de Oliveira, analista de sistema, que teve pedido de tomografia computadorizada feito por seu cirurgião dentista negado: "A operadora alegou que eu devia ter um plano odontológico para fazer o exame, mas eu não estava pleiteando consulta ou tratamento odontológico. Era apenas um procedimento coberto pelo meu plano" (foto: Beto Magalhães/EM/D.A/Press)
Operadoras de planos de saúde não estão autorizando exames pedidos por dentistas. O analista de sistema Lindolfo de Oliveira Neto ficou surpreso ao ver negado o pedido de tomografia computadorizada que seu cirurgião dentista havia pedido. Cliente do plano há mais de quatro anos, ele descobriu que o carimbo do dentista valia menos que o do médico no momento em que ele mais precisava da assistência. O exame era um serviço coberto pelo plano que ele havia contratado, mas não adiantou discutir com o atendente e nem com o supervisor da operadora. “Eles alegaram que eu devia ter um plano odontológico para fazer o exame, mas eu não estava pleiteando consulta ou tratamento odontológico. Era apenas um procedimento coberto pelo meu plano de saúde”, lamenta.

Na tentativa de conseguir realizar o exame pela operadora, Lindolfo foi até a Central de Atendimento do Plano e conversou com a atendente pessoalmente. O consumidor pediu então que o supervisor lhe fornecesse uma declaração por escrito, com o timbre da operadora, informando a justificativa da recusa. “O gerente ficou alterado e ainda disse que não era obrigado a fazer tal procedimento, que se eu quisesse levar a situação adiante deveria contratar um advogado e entrar com uma ação na Justiça”, lembra Lindolfo.

O problema vivido pelo analista de sistema é mais comum do que muita gente imagina. A fim de evitar as recusas indevidas, a Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que regula o serviço prestado pelas operadoras, instituiu a Súmula Normativa nº11, em agosto de 2007. De acordo com a resolução, a operadora de plano de saúde não pode negar autorização para realização de exames médicos solicitados por dentistas sob a alegação de que tais procedimentos só podem ser solicitados por médicos. O dentista pode solicitar qualquer exame relacionado ao procedimento odontológico que irá realizar. A cobertura, no entanto, deverá estar prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS e de acordo com o estipulado no contrato do consumidor.

Por isso, a advogada especializada em direito da saúde Kátia Rocha explica que o consumidor deve sempre estar atento ao tipo de cobertura disponibilizada pelo plano, antes mesmo da assinatura de contrato. “Muitos planos são restritos e não cobrem alguns tipos de exames, mas se ele tem a cobertura laboratorial, por exemplo, não poderia ter negado a tomografia do consumidor, mesmo que pedida pelo dentista”, ressalta. Ainda de acordo com ela, o consumidor deve sempre exigir a declaração da operadora por escrito, na qual contenha a justificativa da recusa do procedimento, como foi solicitado por Lindolfo.

RECOMENDAÇÕES A coordenadora institucional da Proteste – Associação de Consumidores, Maria Inês Dolci, ressalta que, se a operadora se negar a enviar a declaração, o consumidor pode denunciar na ANS, que pode aplicar multa de R$ 30 mil às operadoras que se recusarem a fazer um atendimento e não explicarem a razão por escrito em até 48 horas no máximo. “A norma da ANS esclarece que não são apenas os médicos que podem prescrever exames, dentistas também podem e estes devem ser aceitos”, afirma.

Quando a denuncia é recebida pela ANS, ela analisa a situação, investiga a reincidência da operadora e ainda dá um prazo para que a mesma se posicione. Nos casos considerados urgentes, a coordenadora da Proteste recomenda que o consumidor peça na Justiça uma liminar para liberar o exame. No entanto, se o procedimento não for urgente, ela ressalta que se deve esperar o posicionamento da agência. “Se não houver um acordo com a operadora, a liminar na Justiça é o caminho mais rápido para conseguir fazer o exame”, diz Maria Inês.

O que diz a lei

O que diz a Súmula Normativa da ANS

1. A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12º, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12º, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU nº 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica;

2. A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/ complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora;

3. A solicitação de internação, com base no art. 12º, inciso II da Lei n° 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por médico.

4. A cobertura dos procedimentos de natureza odontológica se dará respeitando o rol de procedimentos da ANS, contemplando todas as doenças que compõem a Classificação Internacional de Doenças – CID – da Organização Mundial de Saúde e, também, a segmentação contratada entre as partes.

Fonte: ANS


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