Na tentativa de conseguir realizar o exame pela operadora, Lindolfo foi até a Central de Atendimento do Plano e conversou com a atendente pessoalmente. O consumidor pediu então que o supervisor lhe fornecesse uma declaração por escrito, com o timbre da operadora, informando a justificativa da recusa. “O gerente ficou alterado e ainda disse que não era obrigado a fazer tal procedimento, que se eu quisesse levar a situação adiante deveria contratar um advogado e entrar com uma ação na Justiça”, lembra Lindolfo.
O problema vivido pelo analista de sistema é mais comum do que muita gente imagina. A fim de evitar as recusas indevidas, a Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que regula o serviço prestado pelas operadoras, instituiu a Súmula Normativa nº11, em agosto de 2007. De acordo com a resolução, a operadora de plano de saúde não pode negar autorização para realização de exames médicos solicitados por dentistas sob a alegação de que tais procedimentos só podem ser solicitados por médicos. O dentista pode solicitar qualquer exame relacionado ao procedimento odontológico que irá realizar. A cobertura, no entanto, deverá estar prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS e de acordo com o estipulado no contrato do consumidor.
Por isso, a advogada especializada em direito da saúde Kátia Rocha explica que o consumidor deve sempre estar atento ao tipo de cobertura disponibilizada pelo plano, antes mesmo da assinatura de contrato. “Muitos planos são restritos e não cobrem alguns tipos de exames, mas se ele tem a cobertura laboratorial, por exemplo, não poderia ter negado a tomografia do consumidor, mesmo que pedida pelo dentista”, ressalta. Ainda de acordo com ela, o consumidor deve sempre exigir a declaração da operadora por escrito, na qual contenha a justificativa da recusa do procedimento, como foi solicitado por Lindolfo.
RECOMENDAÇÕES A coordenadora institucional da Proteste – Associação de Consumidores, Maria Inês Dolci, ressalta que, se a operadora se negar a enviar a declaração, o consumidor pode denunciar na ANS, que pode aplicar multa de R$ 30 mil às operadoras que se recusarem a fazer um atendimento e não explicarem a razão por escrito em até 48 horas no máximo. “A norma da ANS esclarece que não são apenas os médicos que podem prescrever exames, dentistas também podem e estes devem ser aceitos”, afirma.
Quando a denuncia é recebida pela ANS, ela analisa a situação, investiga a reincidência da operadora e ainda dá um prazo para que a mesma se posicione. Nos casos considerados urgentes, a coordenadora da Proteste recomenda que o consumidor peça na Justiça uma liminar para liberar o exame. No entanto, se o procedimento não for urgente, ela ressalta que se deve esperar o posicionamento da agência. “Se não houver um acordo com a operadora, a liminar na Justiça é o caminho mais rápido para conseguir fazer o exame”, diz Maria Inês.
O que diz a lei
O que diz a Súmula Normativa da ANS
1. A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12º, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12º, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU nº 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica;
2. A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/ complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora;
3. A solicitação de internação, com base no art. 12º, inciso II da Lei n° 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por médico.
4. A cobertura dos procedimentos de natureza odontológica se dará respeitando o rol de procedimentos da ANS, contemplando todas as doenças que compõem a Classificação Internacional de Doenças – CID – da Organização Mundial de Saúde e, também, a segmentação contratada entre as partes.
Fonte: ANS