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Estado de Minas

Multas de até R$ 130 mil para os planos de saúde

ANS determina que operadoras justifiquem negativa de atendimento em 48h, sob pena de terem de pagar R$ 30 mil. Empresa terá de arcar com mais R$ 100 mil se recusa for indevida


postado em 06/03/2013 06:00 / atualizado em 06/03/2013 06:47

Diagnósticada com esclerose, a recepcionista Tatiane Guimarães aprovou a medida(foto: Marcos Michelin/EM/D.A Press)
Diagnósticada com esclerose, a recepcionista Tatiane Guimarães aprovou a medida (foto: Marcos Michelin/EM/D.A Press)

A negativa de cobertura é a principal pedra no sapato dos usuários dos planos de saúde, mas a partir de maio os convênios estão obrigados a justificar o “não” por escrito, e em linguagem clara, aos seus clientes. A medida da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) está publicada no Diário Oficial da União de hoje. Por e-mail ou pelo correio, a carta explicando a autorização negada deve chegar ao consumidor em no máximo 48 horas. Se em dois dias o usuário não receber a justificativa, a operadora será multada em R$ 30 mil. Se depois de analisada a negativa de cobertura for considerada indevida, a empresa pode receber outra multa, de até R$ 100 mil. Além da punição financeira, a operadora pode também ser proibida de incorporar novos clientes aos seus planos.


“É importante que o usuário peça e anote o protocolo de atendimento quando se comunicar com a operadora”, alertou o diretor presidente da ANS, André Longo. Com o protocolo, será possível à ANS comprovar que a operadora descumpriu o prazo de resposta. A medida, segundo o Ministério da Saúde, vai beneficiar 62 milhões de usuários.

Apesar de a medida reforçar que o atendimento de urgência e emergência não pode ser negado, entidades de defesa do consumidor ressaltam que o prazo de 48 horas é longo para o consumidor que precisa de atendimento imediato. “A nova norma é importante, mas como foi publicada, primeiro o plano de saúde nega o pedido e só depois explica o porquê. A justificativa deveria ser imediata, já vir junto com a negativa da cobertura. Para o usuário que tem urgência no atendimento, esperar 48 horas pode fazer com que seu estado de saúde se agrave ainda mais”, diz Maria Inês Dolci, coordenadora institucional da ProTeste – Associação de Consumidores.

O advogado presidente da ONG S.O.S Vida, Antônio Carlos Teodoro, também defende a justificativa imediata como forma de minimizar os conflitos do setor. “A novidade é positiva mas é preciso dizer que é comum os planos negarem atendimento de urgência e os familiares terem de recorrer a liminar judicial para conseguirem uma internação. Com a justificativa imediata, o consumidor em situação de risco pode sustentar com maior precisão seu pedido ao judiciário”, diz o advogado, que é especialista em defesa do consumidor.

Reclamações As reclamações por negativa de cobertura lideram o ranking da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Das 75.916 reclamações de clientes de plano de saúde recebidas em 2012, 75,7% ou 57.509, foram motivadas por negativa de cobertura, que até agora não era explicada ao consumidor. O ministro da Saúde Alexandre Padilha, que  com o diretor-presidente da ANS, André Longo, divulgou a medida, disse que o beneficiário vai poder usar o documento para contestar a decisão da operadora. “A nossa avaliação é que a medida vai levar à redução das negativas indevidas feitas por essas operadoras”, apontou o ministro.

Há cerca de quinze anos usuário de um plano de saúde familiar, o professor de música Alair Borges está em uma encruzilhada. Com desgaste na cartilagem do quadril, sua mulher aguarda para fazer uma cirurgia nos próximos meses. O procedimento vai pesar no orçamento da família. Alair Borges explica que o preço do produto varia entre R$ 18 mil e R$ 40 mil, mas o convênio já avisou que cobre apenas 50% da cotação mais barata. “Mesmo que a nossa opção seja a prótese de R$ 18 mil, terei que arcar com R$ 9 mil. O médico explicou que tem produtos que chegam a R$ 50 mil, imaginem. Um custo alto demais.” Alair ficou satisfeito com a resolução normativa publicada hoje, e vai pedir ao plano, por escrito o motivo da negativa da cobertura integral.

Clareza A Resolução Normativa 319 também reforça a clareza na explicação para o consumidor. A informação da negativa deverá ser em linguagem de fácil entendimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. Segundo o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), o número de demandas judiciais referentes à cobertura de planos de saúde tem aumentado com a ausência de prestação de informação aos beneficiários pelas operadoras.

A recepcionista Tatiane Guimarães, de 29 anos, tem o diagnóstico de esclerose múltipla e faz acompanhamento médico pelo plano de saúde que contratou há cinco anos e também pelo SUS, já que a referência para o tratamento de sua enfermidade está nos centros de especialidades da rede pública. Tatiane aprovou a resolução da ANS publicada hoje no Diário Oficial da União. “Não tive problemas para usar o plano de saúde, mas conheço muitas pessoas que têm. A medida vai melhorar a relação do consumidor com o plano.”

Operadoras falam em mais clareza

A Unimed-BH, com participação superior a 50% no mercado de planos de saúde da capital, informou que fornece a negativa de procedimentos e cobertura por escrito aos seus usuários sempre que solicitada pelo cliente. A Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge) ressaltou que a medida vai esclarecer dúvidas sobre a negativa de coberturas. “Muitas vezes a diretoria da operadora não recebia nem a informação dessa negativa. Agora que esse aviso tem que ser por escrito, vai direto para o responsável, assim haverá mais clareza e será mais fácil saber se houve algum engano ou se realmente há algum motivo para que aquele atendimento tenha sido negado.”

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde) ressaltou que as nova regras vão envolver mudanças nos sistemas de informação e treinamento de equipes. “Existem situações em que o procedimento não pode ser coberto devido ao período de carência, por não haver cobertura contratual ou em virtude de a indicação não estar dentro das diretrizes de utilização ou em conformidade com as melhores práticas assistenciais.”


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