Os planos de saúde médico-hospitalares, tanto individuais como familiares contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei n° 9.656/98, sofreram reajuste de 13,55%, fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Esse percentual, válido para o período de maio de 2015 a abril de 2016, será publicado no Diário Oficial da União e incidirá sobre o contrato de cerca de 8,6 milhões de beneficiários, representando hoje 17% do total de 50,8 milhões de consumidores de planos de assistência médica no Brasil.
O limite dos reajustes em julho de 2014, definido pela ANS, não ultrapassaria o teto de 9,65%, válido para correções entre maio de 2014 a abril de 2015, afetando cerca de 8,8 milhões de consumidores, 17,4% dos 50,3 milhões beneficiários de planos de saúde.
Diante disso, a ANS orienta os consumidores a ficarem atentos se esse percentual de reajuste aplicado é igual ou inferior ao limite definido pela ANS e se o reajuste está sendo feito só a partir do mês de aniversário do contrato.
Um problema recorrente é que na maioria dos contratos de planos de saúde empresariais ou coletivos há a previsão do chamado reajuste por sinistralidade. No entanto, as cláusulas que preveem esse tipo de aumento na mensalidade não são de fácil compreensão, vez que não conceituam o que seria a tal da sinistralidade e sequer esclarecem os cálculos que são praticados para gerar a elevação no prêmio.
Em poucas palavras, o reajuste por sinistralidade trata-se da diferença financeira entra os valores pagos pelo segurado e o custo dos sinistros suportados pela operadora de saúde num certo período, objetivando manter o equilíbrio contratual.
A cláusula mais comum encontrada nesses planos coletivos é a que determina, resumidamente em uma linha, a revisão dos prêmios quando a sinistralidade ultrapassar 70% ou 75% do limite. Contudo, os segurados nunca sabem quando receberão esse aumento, vez que somente são notificados por uma carta anexada ao boleto já com o aumento determinado. Sempre que o reajuste é aplicado, há uma surpresa para os beneficiários.
Dessa forma, nos termos dos artigos 39 (vedado exigir do consumidor vantagem manifestamente excessiva) combinado com o artigo 51 (nulidade de cláusulas abusivas) ambos do Código de Defesa do Consumidor, é ilegal a previsão contratual de reajuste por sinistralidade. A real atitude das operadoras de saúde com tal abuso é excluir o fator de risco da atividade securitária, tendo em vista que acaba repassando os gastos dos tratamentos médicos para os próprios pacientes.
Atualmente, muitas são as empresas e consumidores que ingressam com ação judicial contra o plano de saúde para reduzir o valor da mensalidade abusiva, para não correr o risco da inadimplência por falta de condições financeiras de arcar com o alto prêmio. Alguns Tribunais de Justiça têm decidido de forma favorável quanto à ilegalidade da cláusula que não obedecer aos seguintes itens:
- Cláusula clara quanto aos cálculos e índices aplicados, observando o direito à informação (art. 6º, III do CDC);
- O índice aplicado não pode ser contrário à realidade econômica do país, o que causará desvantagem exagerada ao consumidor.
A oferta desses novos planos é tão atrativa que muitas pessoas se associaram a sindicatos de sua categoria, ou até mesmo criaram um CNPJ para o grupo familiar para, assim, se beneficiarem desse plano ?BOM? e ?BARATO?. Na verdade, trata-se de uma estratégia usada pelos planos de saúde para fugir da regulamentação da ANS, vez que com esses planos as operadoras não precisam obedecer aos reajustes autorizados por ela.
Essa ?falsa coletivização? é benéfica até o ponto em que nenhum segurado do plano se utiliza dos serviços ofertados pelas operadoras de saúde. Em qualquer tratamento prolongado do plano, há um aumento gritante, uma vez que são poucas pessoas para se diluir o sinistro de utilização.
Os Tribunais de Justiça estão calejados com essa conduta abusiva e têm decidido que, quando se tratar de falsos planos coletivos, ou seja, com poucas pessoas, o reajuste que deverá ser aplicado são os anuais autorizados pela ANS para os planos individuas, evitando um desequilíbrio entre as partes.
Ressaltamos que o reajuste da mensalidade dos planos de saúde é necessário para viabilizar a continuidade do atendimento por parte das operadoras, considerando a incorporação de novas tecnologias, o incremento de procedimentos determinados no rol determinado da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou ainda a maior demanda devido ao envelhecimento da população, diz a entidade.
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Fonte: jusbrasil.com.br